Рак щитовидной железы (РЩЖ)

Что такое РЩЖ?

Рак щитовидной железы встречается относительно редко по сравнению с другими видами рака.

РЩЖ обычно диагностируется в более молодом возрасте, чем большинство других видов рака, при этом женщины заболевают примерно в 3 раза чаще.

в 3 раза чаще

РЩЖ заболевают женщины

Типы РЩЖ

Рак щитовидной железы подразделяется на типы в зависимости от клеток, обнаруженных в опухоли, что важно для определения лечения и прогноза.

Дифференцированный РЩЖ

папиллярный рак щитовидной железы (самый распространенный, чаще возникает в 30 — 50 лет, в основном хорошо поддается лечению)
фолликулярный рак щитовидной железы (редкий, чаще возникает после 50 лет, локализован, если распространяется — на легкие и кости)
РЩЖ из клеток Гертля (редкий, агрессивен и может расти, вовлекать структуры шеи и распространяться на другие части тела)
низкодифференцированный РЩЖ (редкий, наиболее агрессивный, чем другие дифференцированные виды рака щитовидной железы, и часто не поддается стандартной терапии)

Анапластический РЩЖ

Редкий, быстрорастущий, чаще возникает после 60 лет и с трудом поддается лечению.

Медуллярный РЩЖ

Редкий, возникает из С-клеток, которые вырабатывают гормон кальцитонин. Повышенный уровень кальцитонина в крови может свидетельствовать о медуллярном раке щитовидной железы на очень ранней стадии. Некоторые виды медуллярного РЩЖ вызываются геном RET, который передается от родителей к детям. Изменения в гене RET могут вызывать наследственный медуллярный рак щитовидной железы и множественную эндокринную неоплазию 2 типа.

Другие редкие виды:

лимфома щитовидной железы
саркома щитовидной железы

Приблизительно у 85% больных семейными формами РЩЖ (проявляется как часть синдромов множественной эндокринной неоплазии 2-го типа (МЭН 2) или как семейная форма медуллярного РЩЖ) — мутация гена RET в кодоне 634. Мутации гена RET в кодонах 618 и 620 составляют еще менее 10%. Ранний и агрессивный медуллярный РЩЖ связан мутациями гена RET в кодонах 634 и 918 и требует как можно более раннего вмешательства.

Мутация 883 кодона RET связана с гораздо более индолентным (медленно растущим и редко распространяющимся на лимфатические узлы типом медуллярного рака щитовидной железы).

Все эти мутации включены в исследование!

Что такое генетическое тестирование РЩЖ?

Это анализ опухолевого материала пациентов с местнораспространенным или метастатическим РЩЖ на основе NGS, который включает в себя гены, релевантные для назначения одобренных таргетных препаратов, а также препаратов из проспективных клинических испытаний.

Нарушения в этих генах приводят к развитию опухоли и используются в качестве диагностических, прогностических и предиктивных маркеров РЩЖ.

Лаборатория First Genetics проводит исследования с использованием системы высокопроизводительного секвенирования «F‑Genetics» и набора реагентов для высокопроизводительного секвенирования следующего поколения (NGS) генов, ассоциированных с возникновением опухолей человека, зарегистрированных в качестве медицинских изделий (РЗН 2020/10521, РЗН 2022/16970)

Анализ позволяет детектировать:

«Горячие точки» мутагенеза (SNV/InDels)
Нарушения числа копий гена (CNV)
Хромосомные перестройки (Gene fusions)

Для интерпретации результатов исследования и дальнейшего подбора терапии требуется консультация врача-генетика, врача-онколога/химиотерапевта

«Горячие точки» мутагенеза (SNV/InDels)

9 генов

AKT1

ALK

BRAF

CTNNB1

HRAS

KRAS

NRAS

PIK3CA

RET

Нарушение числа копий гена (CNV)

4 гена

ALK

BRAF

KRAS

PIK3CA

Хромосомные перестройки (Gene fusions)

6 генов

ALK

BRAF

NTRK1

NTRK2

NTRK3

RET

Показания к тестированию

пациентов с диагнозом РЩЖ:

Выбор терапии
Мониторинг и коррекция терапии в случае рецидива рака
Вовлечение в программы клинических испытаний
Подозрение на семейную форму медуллярного РЩЖ или МЭН 2

Принципы терапии ингибиторами киназ при распространённом раке щитовидной железы

(NCCN Guidelines Version 2.2022)

Пероральные ингибиторы киназ демонстрируют клинически значимую активность в рандомизированных плацебо‑контролируемых клинических исследованиях при местнорецидивирующем неоперабельном и метастатическом медуллярном раке щитовидной железы (мРЩЖ) и дифференцированном раке щитовидной железы (дРЩЖ), рефрактерном к радиойодтерапии.

При рассмотрении вопроса о терапии ингибиторами киназ для отдельных пациентов следует учитывать несколько факторов:

Терапия ингибиторами киназ может быть связана с улучшением выживаемости без прогрессирования, но не является лечебной.
Ожидается, что терапия ингибиторами киназ вызовет побочные эффекты, которые могут оказать значительное влияние на качество жизни.
Патогенез мРЩЖ и дРЩЖ довольно вариабелен, причем темпы прогрессирования заболевания варьируются от нескольких месяцев до многих лет.

При принятии решения о лечении следует учитывать скорость прогрессирования заболевания. Пациентам с вялотекущим заболеванием, протекающим бессимптомно, может не подходить терапия киназными ингибиторами, особенно если побочные эффекты от лечения отрицательно скажутся на качестве жизни пациента, в то время как пациенты с быстро прогрессирующим заболеванием могут извлечь выгоду из терапии киназными ингибиторами, даже если у них есть побочные эффекты от препаратов.

Было показано, что молекулярное тестирование полезно при принятии решений о назначении таргетной терапии, особенно связанных с медикаментозной терапией или участием в клинических испытаниях. Кроме того, наличие некоторых мутаций может иметь прогностическое значение.

Молекулярно-диагностическое тестирование для выявления отдельных мутаций (например, BRAF V600E, RET/PTC, RAS, PAX8/PPAR) или методы с использованием молекулярных классификаторов могут быть полезны при оценке неопределенных образцов для принятия терапевтических решений.

Мутация BRAF V600E встречается примерно у 45% пациентов с папиллярной карциномой и является наиболее распространенной мутацией. Некоторые исследования связывают мутацию BRAF V600E с плохим прогнозом, особенно при наличии мутации промотора TERT.

NCCN рекомендует

рассмотреть возможность проведения молекулярно-диагностического тестирования для неопределенных групп РЩЖ, выявленных в ходе цитологического исследования и оцененных по системе Бетезда:

фолликулярные или новообразования клеток Гертля (Bethesda IV);
AUS/FLUS (неопределенное значение/фолликулярное поражение неопределенного значения), (Bethesda III).

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ, РАСПРОСТРАНЕННЫЙ ИЛИ МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ папиллярный/фолликулярный/из клеток Гертля РЩЖ, НЕ ПОДДАЮЩИЙСЯ ТЕРАПИИ РАДИОАКТИВНЫМ ЙОДОМ

При распространенном, прогрессирующем заболевании геномное тестирование рекомендовано для выявления допустимых мутаций (включая перестройки генов ALK, NTRK и RET), дефицита репарации неспаренных оснований (dMMR), микросателлитной нестабильности (MSI), мутационной нагрузки (TMB)

Предпочтительные режимы терапии

Ленватиниб

Другие рекомендуемые схемы лечения

Сорафениб

При определенных обстоятельствах:

Кабозантиниб — при прогрессировании после приема ленватиниба и/или сорафениба

Ларотректиниб или энтректиниб — для пациентов с прогрессирующими солидными опухолями с положительным слиянием генов NTRK

Селперкатиниб или пралсетиниб — для пациентов с опухолями, положительными к RET-перестройкам

Пембролизумаб — для пациентов с высокой мутационной нагрузкой (TMB-H) ((≥10 [mut/Mb])

Клинические испытания

Другие методы лечения могут быть рассмотрены при прогрессирующем и/или симптоматическом заболевании, если клинические испытания или другие системные методы лечения недоступны или не подходят (акситиниб, эверолимус, пазопаниб, сунитиниб, вандетаниб, вемурафениб [BRAF+] или дабрафениб [BRAF+])

РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ИЛИ ПЕРСИСТИРУЮЩИЙ МЕДУЛЛЯРНЫЙ РЩЖ

Системная терапия:

Предпочтительные режимы терапии

Вандетаниб

Кабозантиниб

Селперкатиниб (RET- мутация)

Пралсетиниб (RET- мутация)

При определенных обстоятельствах:

Пембролизумаб (TMB ≥10 mut/Mb)

ПРИ ПРОГРЕССИИ:

те же режимы + терапия малыми молекулами — киназными ингибиторами (например, сорафениб, сунитиниб, ленватиниб или пазопаниб, если нет опций по клиническим испытаниям)

МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ АНАПЛАСТИЧЕСКИЙ РЩЖ

Молекулярное тестирование на наличие клинически значимых мутаций BRAF, NTRK, ALK, RET, MSI, dMMR, TMB-H

Предпочтительные режимы терапии

Дабрафениб/траметиниб (BRAF V600E мутация)

Ларотректиниб (слияние с участием генов NTRK )

Энтректиниб (слияние с участием генов NTRK )

Пралсетиниб (слияние с участием RET )

Селперкатиниб (слияние с участием RET )

При определенных обстоятельствах:

Паклитаксел

Доксорубицин

Паклитаксел/карбоплатин