Рак мочевого пузыря (РМП)

Виды лечения

Хирургическое лечение

Немышечно-инвазивный (НМИ) рак мочевого пузыря

Лечение НМИ РМП (Ta, Tis, T1) основано на стратификации риска. Практически всем пациентам вначале проводят трансуретральную резекцию (ТУР) опухоли мочевого пузыря. Вне зависимости от группы риска всем пациентам показана немедленная — в течение 6 часов после ТУР — однократная внутрипузырная инстилляция химиопрепарата.

Последующая терапия после описанного выше лечения основана на оценке риска и обычно включает в себя:

• наблюдение в случае опухолей с низким риском рецидива или прогрессирования;
• минимум 1 год внутрипузырной БЦЖ-терапии плюс наблюдение за рецидивом (обычно используется при опухолях со средним или высоким риском прогрессирования в мышечно-инвазивное заболевание);
• дополнительная внутрипузырная химиотерапия (обычно используется при опухолях с высоким риском рецидива, но низким риском прогрессирования в мышечно-инвазивное заболевание).

Мышечно-инвазивный (МИ) рак мочевого пузыря

Стандартным лечением пациентов с МИ РМП является либо неоадъювантная полихимиотерапия на основе цисплатина с последующей радикальной цистэктомией и отведением мочи, либо лучевая терапия с сопутствующей химиотерапией. Другие подходы к лечению включают следующее:

• радикальная цистэктомия с последующей полихимиотерапией на основе цисплатина;
• радикальная цистэктомия без периоперационной химиотерапии;
• лучевая терапия без сопутствующей химиотерапии;
• частичная цистэктомия с периоперационной химиотерапией или без нее.

Иммунотерапия и химиотерапия

Схемы комбинированной химиотерапии на основе цисплатина являются стандартом терапии первой линии у пациентов c РМП IV стадии, которые не имеют противопоказаний к ее проведению. Единственными режимами химиотерапии, которые, как было показано в рандомизированных контролируемых исследованиях, приводят к увеличению выживаемости, являются MVAC, высокодозный MVAC и GC. При отсутствии противопоказаний к назначению цисплатина его не следует заменять на карбоплатин в химиотерапевтических комбинациях. Высокодозный режим MVAC (DD-MVAC) с поддержкой препаратами гранулоцитарного колониестимулирующегофактора (Г-КСФ) менее токсичен, а 2-летняя выживаемость несколько выше, чем при использовании стандартной схемы MVAC. Тем не менее значимые отличия в медиане общей выживаемости между этими режимами отсутствуют. Распространенность опухолевого процесса влияет на показатели отдаленной выживаемости.

Стандартными схемами при метастатическом РМП являются:

• MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин);
• DD-MVAC (метотрексат, винбластин, доксорубицин, карбоплатин, Г-КСФ);
• GC (гемцитабин, цисплатин).

Иммуноонкологическая терапия стала альтернативой лечения пациентов с РМП IV стадии. В клинических испытаниях было показано, что ингибиторы иммунных контрольных точек, обладающие активностью против белка запрограммированной клеточной гибели 1 (PD-1), его лиганда (PD-L1) или или цитотоксического T-лимфоцит-ассоциированного белка 4 (CTLA‑4), обладают активностью против уротелиальной карциномы у пациентов, которые ранее лечились с помощью или которым противопоказана химиотерапия на основе препаратов платины. В настоящее время одобрено несколько различных препаратов; однако пембролизумаб является препаратом с самым высоким уровнем доказательности и наибольшими данными в отношении выживаемости.

• Пембролизумаб
• Атезолизумаб
• Ниволумаб
• Авелумаб
• Дурвалумаб

Индукционные инстилляции вакциной для лечения рака мочевого пузыря БЦЖ классически выполняются в соответствии с эмпирической 6‑недельной схемой, которая была предложена Morales и соавт. Внутрипузырная БЦЖ является методом выбора для снижения риска прогрессирования рака и в основном используется для лечения рака с промежуточным или высоким риском прогрессии, поскольку проведенные исследования показали, что внутрипузырное введение БЦЖ задерживает рецидив опухоли и ее прогрессирование. БЦЖ связана с риском значительной токсичности, включая редкие случаи смерти от БЦЖ-сепсиса. Из-за опасений по поводу побочных эффектов и токсичности БЦЖ обычно не используется у пациентов с низким риском прогрессии заболевания.

Лучевая терапия (ЛТ)

Воздействию лучевой терапии подлежат переходно-клеточные и плоскоклеточные опухоли. Не показано проведение ЛТ при НМИ РМП. Лучевую терапию по радикальной программе применяют при тотальном поражении стенок мочевого пузыря. При НМИ РМП дистанционную ЛТ применяют с органосохраняющей целью при быстро рецидивирующих или обширных опухолях, при которых невозможна ТУР; при высоком риске прогрессии. Описаны положительные результаты применения ЛТ у пациентов с неудачами БЦЖ-терапии.

В целом ЛТ при НМИ РМП применяют редко, рандомизированных сравнительных исследований с другими методами лечения нет.