Рак молочной железы (РМЖ)

Схемы лечения

Первично операбельный (резектабельный) РМЖ (0, I, IIA, IIB, IIIA (T3N1M0) стадии)

Рекомендуемая тактика лечения первично операбельного РМЖ

Рекомендуемая последовательность использования различных видов лечения в случае неоадъювантной терапии.

Хирургическое лечение

• Предпочтительно выполнять органосохраняющее хирургическое вмешательство (секторальная резекция, лампэктомия).
• При обнаружении элементов опухоли в краях резекции рекомендуется повторная операция: ререзекция или мастэктомия для достижения «чистоты» краев резекции с целью обеспечения локального контроля над заболеванием.
• «Чистым» считается отсутствие неинвазивного рака на расстоянии >2 мм от края резекции
• При необходимости выполнение с эстетической целью симметризирующей операции на контралатеральной молочной железе.
• При невозможности выполнения органосохраняющей операции выполнение мастэктомии с первичной реконструкцией молочной железы.

Стадия 0 (ТisN0М0), протоковый рак in situ

При подозрении на наличие инвазивного компонента в опухоли молочной железы целесообразно выполнять БСЛУ (биопсию сторожевого лимфатического узла).

Стадии I (Т1N0М0) и IIА (Т2N0М0))

Хирургическое вмешательство в сочетании с БСЛУ

Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

Выполнение резекции молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией.При стадии T3N0 выполнение БСЛУ для уточнения степени распространения РМЖ.

Лучевая терапия

• Адъювантная ЛТ рекомендована после выполнения органосохраняющей операции.
• При назначении ГТ и/или анти-HER2 терапии проводится одновременно с ЛТ.

Стадия 0 (ТisN0М0), протоковый рак in situ

Не рекомендуется после мастэктомии проводить ЛТ.

Стадии I (Т1N0М0) и IIА (Т2N0М0)

ЛТ после мастэктомии в случае наличия опухолевых клеток по краю резекции или на расстоянии менее 1 мм от края резекции

При назначении ГТ и/или анти-HER2 терапии проводить ее одновременно с ЛТ.

Стадии IIА (Т1N1М0), IIВ (Т2N1М0, Т3N0М0), IIIA (Т3N1М0)

ЛТ после органосохраняющих операций.

ЛТ после мастэктомии.

Лекарственная терапия

• При положительных РЭ и РП для профилактики развития вторых опухолей в контралатеральной или резецированной (в случае органосохраняющей операции) молочной железе рекомендовано назначение тамоксифена
• При положительных РЭ и РП для пациентов в постменопаузе рассмотреть назначение ГТ ингибиторами ароматазы
• При адъювантной терапии рака in situ (протоковом или дольковом) химиотерапия и овариальная супрессия не показаны

Адъювантная гормонотерапия рака молочной железы

Адъювантная ГТ показана всем больным гормонозависимым РМЖ независимо от возраста, функции яичников, стадии заболевания, HER2-статуса, проведения нео -/адъювантной ХТ или анти-HER2-терапии. Гормонозависимыми считаются опухоли с определяемой экспрессией РЭ в ≥ 1% клеток инвазивного РМЖ.

Местнораспространенный первично не операбельный инвазивный РМЖ (стадии IIIA (кроме T3N1M0), IIIB и IIIC

Рекомендуемая тактика лечения местнораспространенного первично не операбельного РМЖ:

Неоадъювантная ГТ может быть рекомендована больным в менопаузе с люминальным А подтипом РМЖ.

Адъювантная ХТ не рекомендуется больным, получившим неоадъювантную ХТ в полном объеме.

Больным РМЖ с тройным негативным фенотипом (отрицательные РЭ, РП и HER2), получившим стандартную неоадъювантную ХТ антрациклинами и таксанами в полном объеме, при наличии инвазивной резидуальной опухоли рекомендуется постнеоадъювантная ХТ капецитабином.

Больным HER2-положительным РМЖ, получившим стандартную неоадъювантную лекарственную терапию антрациклинами и/или таксанами в сочетании с трастузумабом (± пертузумаб), при наличии инвазивной резидуальной опухоли в качестве постнеоадъювантной терапии рекомендуется трастузумаб эмтанзин.

Патоморфологическое исследование должно включать оценку степени выраженности патоморфологического ответа с использованием классификации.

Метастатический РМЖ

Лечение направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности.

Нет единого стандарта лечения метастатического РМЖ.

Выбор варианта лекарственной терапии осуществляется с учетом биологических маркеров (экспрессия РЭ и РП, HER2, Ki67, мутации PIK3CA, экспрессия PD-L1, герминальные мутации BRCA1/2) и клинико-анамнестических особенностей больного.

Системная терапия при необходимости может дополняться локальными видами лечения (лучевым и/или хирургическим).

Метастатический гормонозависимый РМЖ

Метод выбора — ГТ

ГТ одной линии проводится до прогрессирования болезни или признаков неприемлемой токсичности.

Неэффективность трех последовательных линий ГТ свидетельствует об устойчивости к данному виду лечения и необходимости назначения ХТ.

Одновременное использование ХТ и ГТ не рекомендуется.

Ингибиторы CDK4/6: палбоциклиб/рибоциклиб/ абемациклиб

Метастатический HER2- РМЖ

ХТ показана следующим категориям больных:

• РМЖ с отрицательными РЭ и РП;
• люминальный РМЖ, резистентный к ГТ;
• люминальный РМЖ с признаками висцерального криза.

BRCA1/2-ассоциированный HER2-негативный метастатический РМЖ

После ХТ антрациклинами и таксанами, рекомендуется назначение PARP-ингибиторов (олапариб, талазопариб).

ГТ в сочетании с ингибиторами CDK4/6 рекомендуется использовать в первую очередь

Метастатический HER2+ РМЖ

Анти-HER2-терапию + ХТ или ГТ (при люминальных опухолях) или в моно режиме.

При первом эпизоде прогрессирования на фоне терапии трастузумабом возможно продолжение лечения этим же препаратом со сменой химио -/ГТ компонента

• Трастузумаб+ пертузумаб+ таксаны (предпочтительный режим I линии лечения)
• Трастузумаб-эмтанзин
• Трастузумаб ± пертузумаб+ паклитаксел/ доцетаксел/ винорелбин/ капецитабин/ гемцитабин/ циклофосфамид/ иксабепилон/ эрибулин/ этопозид
• Трастузумаб моно
• Лапатиниб

HER2-положительный люминальный РМЖ

• ингибиторы ароматазы+ трастузумаб
• ингибиторы ароматазы+ лапатиниб
• ингибиторы ароматазы+ трастузумаб+ лапатиниб
• фулвестрант+ трастузумаб
• тамоксифен+ трастузумаб